Թոքի քաղցկեղ

 

1. Տափակբջջային (էպիդերմոիդ) քաղցկեղ

Թոքի մանրբջջային կարցինոմա

2. Մանրբջջային քաղցկեղ
                              
3. Ադենոկարցինոմա

• բարձր տարբերակած
• հարաբերական տարբերակված
• քիչ տարբերակված
• բրոնխոալվեոլյար

               

4. Խոշորբջջային քաղցկեղ

• գիգանտբջջային
• լուսավորբջջային

 
5. Խառը տիպ

• տափակբջջային և ադենոկարցինոմա
• ադենոկարցինոմա և մանրբջջային և այլն

Թոքի քաղցկեղի հյուսվածաբանական բնորոշումը  հարաբերական է, քանի որ հիվանդության կլինիկական ընթացքը կարող է խիստ տարբերվել  անգամ այն ուռուցքների դեպքում, որոնք ունեն հյուսվածաբանական միևնույն կառուցվածքը։ Ավելի դանդաղ աճով է օժտված տարբերակված տափակբջջային քաղցկեղը, մինչդեռ չտարբերակված քաղցկեղին բնորոշ է աճի արագ ընթացքը և լայնամասշտաբ մետաստազավորումը։ Թոքի մանրբջջային քաղցկեղը պատկանում է ուռուցքային հիվանդության ամենաչարորակ տեսակին։ Այն տարբերվում է հիվանդության կարճատևությամբ, թաքնված և արագ ընթացքով, վաղաժամ մետաստազավորումով, վատ կանխատեսումով։

Մետաստազավորում

Թոքի քաղցկեղը մետաստազավորում է երեք եղանակով՝ ավշածին (լիմֆոգեն), արյունածին (հեմատոգեն)և իմպլանտացիոն։
Ամենաբնորոշը ավշածին մետաստազավորումն է՝ մոտ տեղակայված թոքային, բրոնխաթոքային, բիֆուրկացիոն, շնչափողաբրոնխային, հարշնչափողային, հարկերակրափողային (պարաէզոֆագիալ) ավշային հանգույցներում։ Ավշածին մետաստազավորման առաջին փուլում  ախտահարվում են թոքի ավշային հանգույցները այն տեղամասում, որտեղ բլթային բրոնխը բաժանվում է սեգմենտար բրոնխների։ Այնուհետև պրոցեսը բլթային բրոնխների երկայնքով տարածվում է բրոնխաթոքային ավշային հանգույցներ։ Երրորդ փուլում մետաստազներ են գոյանում թոքարմատի ավշային հանգույցներում՝ գլխավոր բրոնխի և թոքարմատի անոթների երկայնքով, շնչափողաբրոնխային վերին և ստորին ավշային հանգույցներում։ Չորրորդ փուլում պրոցեսի մեջ ընդգրկվում են հարշնչափողային, հետսիներակային, աորտոկավալ, արտապարկային (պերիկարդիալ), հարկերակրափողային ավշային հանգույցները։ Հինգերրորդ փուլում՝ վեր/ստորանրակային ավշային հանգույցները։

Արյունածին մետաստազավորումն ի հայտ է գալիս երբ ուռուցքը ներաճում է արյունատար անոթներ։ Այս դեպքում մետաստազներ են հայտնվում լյարդում, թոքերում, ոսկրերում, գլխուղեղում և երիկամներում։

Թոքամզի (պլևրա) ներաճման պարագայում հնարավոր է ուռուցքային բջիջների տարածում թոքամզով։
 

Կլինիկական պատկերը

Թոքի քաղցկեղի կլինիկական դրսևորումն էապես կախված է առաջնային ուռուցքային օջախի տեղակայումից։

Թոքի կենտրոնական քաղցկեղ

Այն առաջանում է խոշոր բրոնխի լորձաթաղանթից և դրսևորվում է բավականին վաղ։ Աճման ընթացքում գրգռում է բրոնխի  լորձաթաղանթը և առաջացնում է բրոնխիալ անցանելիության խանգարում, ինչպես նաև հանգեցնում է  թոքի սեգմենտի, բլթի կամ ամբողջական թոքի  թերօդափոխության և ատելեկտազի։ Հետագայում  ներաճելով նյարդային ցողուններ և պլևրա` ուռուցքն առաջացնում է ցավային համախտանիշ և առաջացնում համապատասխան նյարդի (ստոծանիական, հետադարձ կամ թափառող նյարդերի) իններվացիա:

Մետաստազավորումն իր հետ առաջացնում է երկրորդային ախտանիշներ, որոնք կապված են այն օրգանի հետ, որտեղ մետաստազավորել է ուռուցքը։
Երբ ուռուցքը ներաճում է բրոնխ, առաջանում է հազ, սկզբից՝ չոր, իսկ հետո՝ բաց խորխով, երբեմն խորխում նկատվում են արյան հետքեր։ Առաջանում է սեգմենտի հիպոօդափոխություն, այնուհետև՝ ատելեկտազ։ Խորխը դառնում է թարախային, ինչն ուղեկցվում է մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումով, ընդհանուր թուլությամբ, հևոցով։ Գումարվում է քաղցկեղային թոքաբորբը, որը համեմատաբար հեշտ է բուժվում, սակայն հաճախ է կրկնվում։  Քաղցկեղային թոքաբորբին կարող է գումարվել քաղցկեղային թոքամզաբորբ (պլևրիտ), որն ուղեկցվում է ցավային համախտանիշով։
Եթե ուռուցքը ներաճում է n.recurrens, գումարվում է նաև ձայնի խլություն, որը ձայնային մկանների պարալիզի հետևանք է։ Ստոծանիական նյարդի ընդգրկման դեպքում կառաջանա ստոծանու պարալիզ: Պերիկարդ ներաճի դեպքում առաջանում են սրտի շրջանի ցավեր։

Վերին սիներակի ուռուցքային ախտահարումը հանգեցնում է իրանի վերին հատվածից՝ վերին վերջույթներից, գլխից և պարանոցից արյան և ավշային հետհոսքի  խանգարման։  Հիվանդի դեմքը փքվում է, առաջանում է ցիանոտիկ երանգավորում, պարանոցի ձեռքերի և կրծքավանդակի երակներն ուռչում են։

Թոքի պերիֆերիկ քաղցկեղ

Թոքի պերիֆերիկ քաղցկեղը սկզբանական շրջանում ընթանում ասիմպտոմ՝ թոքի հյուսվածքում նյարդաթելերի բացակայության հաշվին։ Հետագայում ուռուցքային հանգույցը մեծանում է, ներաճում է բրոնխներ, պլևրա և հարակից օրգաններ, արդյունքում, հնարավոր է ուռուցքի կենտրոնական հատվածում առաջանա քայքայում և արյունահոսություն։

Թոքի քաղցկեղի պարագայում կարող են ի հայտ գալ հետևյալ տեղային ախտանիշները՝ հազ, արյան առկայություն խորխում, ձայնի խլություն, վերին սիներակի ուռուցքային ճնշման համախտանիշ, միջնորմի տեղաշարժ, հարևան օրգաններում ուռուցքային ներաճի համախտանիշ։
Պանկոստի համախտանիշով թոքի գագաթի քաղցկեղը դրսևորվում է ամենաբնորոշ կլինիական պատկերով, ինչը պայմանավորված է դրա տեղակայումով։
Քաղցկղային պլևրիտի ժամանակ առաջանում է թոքի՝ էքսուդատով ճնշման համախտանիշ։

Ընդհանուր ախտանիշներից են օրգանիզմի ընդհանուր վիճակի վատթարացումը, որը  բնորոշ է ուռուցքային հիվանդություններին,  ինքնաթունահարումը (ինտոքսիկացիա), հևոցը, թուլությունը, քաշի կորուստը, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը։ Թոքի քաղցկեղի դեպքում գումարվում են նաև կալցիումի փոխանակության խանգարումը, դերմատիտը և մատների դեֆորմացիա՝ «թմբուկի փայտիկներ»-ի տեսքով։
 

Ախտորոշումը

Կլինիկական հետազոտություններ

• Առաջնային վաղ ախտանիշներ (հազ, արյունախխում, հևոց և ցավ կրծքավանդակում)
• Երկրորդային, առավել ուշ ախտանիշները պայմանավորված են ուռուցքային հիվանդության զարգացման բարդություններով (բորբոքային պրոցես, ուռուցքի ներաճ դեպի հարակից օրգաններ և կառույցներ, մետաստազներ)
• Ընդհանուր ախտանիշներ,  որոնք բնորոշ են օրգանիզմի վրա չարորակ ուռուցքների ազդեցությանը (ընդհանուր թուլություն, հոգնածություն, աշխատունակության նվազում և այլն)

Ռենտգենաբանական ախտորոշում

Ռենտգենաբանական հետազոտությունը թոքի ուռուցքի ախտորոշման հիմնական մեթոդներից է և թույլ է տալիս ժամանակին հայտնաբերել քաղցկեղը հիվանդների 80% պարագայում։ Ֆլյուրոգրաֆիան սկրինինգային հետազոտության մեթոդ է, որը հիմնականում կիրառվում է բժշկական պրոֆիլակտիկ հետազոտությունների ժամանակ։ Ֆլյուրոգրաֆիայով հայտնաբերված փոփոխությունների կամ կլինիկական ցուցումների առկայության պարագայում կատարվում է ռենտգենոգրաֆիա 2 արտածումներով կամ կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա։ Բացի այս, կոմպյուտերային տոմոգրաֆիան հետազոտության առավել ինֆորմատիվ մեթոդ է նաև այլ օրգաններում մետաստազների հայտնաբերման համար։

Բրոնխոսկոպիա

Բրոնխոսկոպիան թույլ է տալիս վիզուալ հետազոտել շնչափողը, գլխավոր, բլթային, սեգմենտար, սուբսեգմենտար բրոնխները և որոշ դեպքերում՝ 6-րդ, 7-րդ կարգի բրոնխները։

Այս հետազոտության ընթացքում հնարավոր է անմիջապես տեսնել ուռուցքը և կատարել բիոպսիա։ Բրենխոսկոպիան համարվում է պարտադիր պայման թոքի քաղցկեղի   կասկածի դեպքում։

Տրանսթորակալ ասեղային բիոպսիա 

Տրանսթորակալ ասեղային բիոպսիան կիրառվում է թոքի ուռուցքային ախտահարման հյուսվածաբանական կամ բջջաբանական հետազոտման նպատակով։

Ցուցումներն են.

• թոքի ցանկացած հատվածում առկա գոյացություն
• այլ օրգաններից թոքում մետաստատիկ ախտահարման կասկած

Տրանսթորակալ բիոպսիայի ժամանակ ասեղով ծակվում է կրծքավանդակը, թոքը, և ասեղի միջոցով, ԿՏ հսկողության պայմաններում, անմիջապես ուռուցքային օջախից վերցվում է նյութ (բիոպտատ), որը հետագայում պաթոհյուսվածաբանական լաբորատորիայում ենթարկվում է հետազոտության։ 

Ուլտրաձայնային հետազոտությունը արդյունավետ մեթոդ է հատկապես դեպի կրծքավանդակի պատ ուռուցքի ներաճի պարագայում։  Ախտորոշման այս մեթոդը համարվում է անվտանգ, պարզ և համեմատաբար ոչ թանկարժեք։ Այն թույլ է տալիս որոշել միջնորմի, ինչպես նաև պերիկարդի, վերին սիներակի, սրտի խոռոչների, աորտայի ուռուցքային ախտահարումները։

Ուռուցքային մարկերներ

Վերջին շրջանում ուսումնասիրված ուռուցքային մարկերները չեն ցուցաբերել ճշգրիտ սպեցիֆիկություն թոքի քաղցկեղի պարագայում։ Դրանցից շատերի կանխատեսական նշանակությունը վիճելի է։

Մանրբջջային քաղցկեղի պարագայում նախնտրելի օնկոմարկեր է համարվում  նեյրոն-սպեցիֆիկ էնոլազան (NSE), ոչմանրբջջային նեոպլազիայի դեպքում օնկոմարկեր դեռևս  հայտնաբերված չէ։

Թոքի կարցինոմայի մարկերները բաժանվում են 2 խմբի. շրջանառվող (շճաբանական) և հյուսվածքային։ Շրջանառվող մարկերների մեծ մասը չունեն կանխատեսող որևէ նշանակություն։ Մինչդեռ, հյուսվածքային մարկերները կարող են արտացոլել ուռուցքի գենոտիպը և, համակցելով այլ բնութագրերի (տարիք, սեռ, ուղեկցող հիվանդություններ, սոցիալ-կենցաղային գործոններ) հետ, կարող են որոշիչ դեր ունենալ բուժման ուղղությունը որոշելու գործում։
Մանրբջջային կարցինոմայի շրջանառվող մարկերների շարքն ընդգրկում է կանցերէմբրիոնալ հակածին (անտիգեն) (CEA), մանրբջջային կարցինոմա և ցիտոկերատիններ (այդ թվում՝ CYFRA 21-1),   հյուսվածքի պոլիպեպտիդ հակածին (TPA) CA 15-3, ոչ մանրբջջային ուռուցքների համար՝ NSE և քրոմոգրանին A (CgA)։

CgA-ն և բուժման ընթացքում հիվանդության կլինիկական ընթացքը կարող են օգտակար լինել ախտադարձի հավանականությունը կանխորոշելու հարցում։

Թոքի մանրբջջային կարցնոմայի օնկոմարկերներն ավելի ընդգրկուն   խումբ են և դրանց սպեցիֆիկությունը և կանխատոսական նշանակությունն  ավելի բարձր են։ EA և  Cyfra 21-1 մանրբջջային կարցինոմայի ամենազգայուն մարկերներն են։ Cyfra 21-1 շճաբանական մակարդակը ամենաբարձրն է տափակբջջային քաղցկեղի, թոքի քաղցկեղի մետաստատիկ ստատուսի դեպքում։

KRAS մուտացիաները, սովորաբար, ասոցացվում են վատ կանխատեսման հետ։
 

Բուժումը   

Վիրահատական բուժում
 
Վիրաբուժական միջամտությունները տարանջատվում են հետևյալ դասերի.
 

• արմատական (ռադիկալ)
• հարաբերական արմատական
• ամոքիչ (պալիատիվ)

Արմատական վիրահատության ժամանակ  հեռացման է ենթարկվում ուռուցքային համալիրն  ամբողջությամբ՝ առաջնային օջախը, ռեգիոնար ավշային հանգույցները, հյուսվածքը՝ մետաստազավորման ուղիներով։ Առավել հաճախ կատարվող  վիրահատություններն են լոբէկտոմիան (թոքի մեկ բլթի հեռացում), բիլոբէկտոմիան (միայն աջ թոքի դեպքում)՝ թոքի զույգ բլթերի մասնահատում, պուլմոնէկտոմիան՝ թոքի ամբողջական հեռացում, լայնածավալ կամ համակցված պուլմոնէկտոմիան՝ թոքի ամբողջական հեռացում ներառյալ տարբեր խմբերի ավշահանգույցների հեռացում և հարակից օրգանների հեռացում, որոնց մեջ ներաճել է ուռուցքը։ Հիվանդության I և II փուլերի դեպքում կատարվում է լոբէկտոմիա։ III A փուլում հիմանականում իրականացվում է պուլմոնէկտոմիա։

Հարաբերական արմատական վիրահատություններին հավելվում է դեղորայքային և ճառագայթային թերապիան։  Պետք է հաշվի առնել նաև այն, որ առաջնային ուռուցքային հյուսվածքի մի մասը  և մետաստազը երբեմն չեն կարող վիրաբուժական եղանակով հեռացվել, ինչը պայմանավորված է ատելեկտազի ենթարկված թոքում արյունահոսության կամ ուռուցքի քայքայման վտանգով։

Արմատական վիրահատության հակացուցումներն են հետևյալները.

• ոչ մասնահատելի ուռուցք – ուռուցքային պրոցեսի տարածումը հարակից օրգաններ և հյուսվածքներ, ինչի պարագայում տեխնիկապես անհնար է ուռուցքն արմատապես հեռացնել
• ոչ նպատակահարմար պայմաններ՝ պայմանավորված հեռակա մետաստազավորումով
• սիրտ-անոթային կամ շնչառական համակարգերի ֆունկցիոնալ անբավարարություն
• ներքին օրգանների դեկոմպենսացված հիվանդություններ

Ուռուցքի վիրաբուժական հեռացմանը հաճախ ուղեկցում է թոքարմատի, շնչափող-բորնխային ավշահանգույցների լայնածավալ հեռացումը, միջնորմի բջջանքի և ավշահանգույցների հեռացումը, կրծքավանդակի պատի, պերիկարդի, ստոծանու, շնչափողի բիֆուրկացիայի, նախասրտերի, մագիստրալ անոթների (աորտա, վերին սիներակ), կերակրափողի մկանային պատի և ուռուցքի ներաճով այլ հյուսվածքների մասնահատումը:

Ճառագայթային թերապիա

Թոքի քաղցկեղի ճառագայթային թերապիան անց է կացվում հետվիրահատական շրջանում՝ ուռուցքի գտնվելու վայրում և տեղային ավշահոսքի ուղիներում։ Ոչ վիրահատական ուռուցքների դեպքում, վիրահատությունից հիվանդի հրաժարվելու դեպքում կամ վիրահատության լուրջ հակացուցումների պարագայում ճառագայթային թերապիան կարող է անցկացվել որպես ինքնուրույն բուժական մեթոդ։

Ճառագայթային բուժումը կիրառվում է ինչպես արմատական բուժման մեթոդ, այնպես էլ ամոքիչ (պալիատիվ) բուժման մեթոդ։ Արմատական բուժման դեպքում ճառագայթման է ենթարկվում և՛ ուռուցքային օջախը, և՛ տեղային մետաստազավորման զոնաները, այսինքն՝ թոքի արմատը, միջնորմը, տեղային ավշահոսքի զոնաները՝ ընդհանուր 50-70 Գր դեղաչափով։

Վերջին ժամանակներում ճառագայթային թերապիայի հնարավորություններն ընդլայնվել են, այժմ կիրառվում է  ստերեոտակսիկ ճառագայթային թերապիա, որը սինխրոնիզացված է հիվանդի շնչառական ակտի հետ։ Այսպիսի հնարավորություններով օժտված են ժամանակակից բժշկակական որոշ արագացուցիչներ և Կիբեր Դանակը (CyberKnife)։ Այսպիսի մոտեցման դեպքում ճառագայթման ճշգրտությունը  մեկից-երեք մմ է, ինչը թույլ է տալիս աբլյացիոն ճառագայթման  դեղաչափը հասցնել անմիջապես օջախին և չի պահանջում վիրաբուժական մուտք և անզգայացում։  

Քիմիաթերապիա

Թոքի ոչ մանրբջջային քաղցկեղի դեպքում քիմիաթերապիան անցկացվում է վիրաբուժական կամ ճառագայթային բուժման հակացուցումների պարագայում։ Այս դեպքում նշանակվում է հետևյալ դեղորայքը. դոքսոռուբիցին, ցիսպլատին, վինկրիստին, էտոպոիզիդ, ցիկլոֆոսֆամիդ, մետոտրեկսատ, բլեոմիցին, նիտրոզոմմիզանյութ, ոինորելբին, պակլիտաքսել, դոցետակսել, գեմցիտաբին և այլն։ Քիմիաթերապիայի կուրսերը 3-4 շաբաթ ընդմիջումներով են (6-7 կուրս)։

Թոքի մանրբջջային քացկեղի դեպքում քիմիաթերապիան ճառագայթային թերապիայի հետ միասին համարվում է առավել արդյունավետ բուժական մեթոդ։ Դեղորայքը նույնն է, ինչ՝ ոչմանրբջջային քաղցկեղի դեպքում։

Քիմիաթերապիայի հակացուցում է հիվանդի ծանր սոմատիկ վիճակը։

Ուռուցքային օջախի և մետաստազների չափերի մասնակի փոքրացում դիտվում է ոչ բոլոր հիվանդների պարագայում, չարորակ ուռուցքի լիովին անհետացում տեղի է ունենում հազվադեպ։

Հեռակա մետաստազների առկայության պարագայում հիվանդության բուժում տեղի չի ունենում (կատարվում է ամոքիչ քիմիաթերապիա), ինչը պարզապես նվազեցնում է հիվանդության ծանրության աստիճանը, և աննշան երկարացնում է կյանքի տևողությունը։ Իրականացվում է նաև իմունաթերապիա և թիրախային թերապիա։

Ռադիոհաճախական աբլացիա 

Ռադիոհաճախական աբլացիան կիրառվում է թոքի առաջնային քաղցկեղի կամ թոքում մետաստատիկ ախտահարումների դեպքում։ Իրականացնում է ինտերվենցիոն ռադիոլոգը։ Վերջինս, մաշկի միջով հատուկ բարակ ասեղային  էլեկտրոդ է ներմուծում անմիջապես ուռուցքային օջախի կենտրոն՝ կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայի պատկերների հսկողության ներքո։

Էլեկտրոդը միացվում է ռադիոհաճախական ալիքներ առաջացնող հատուկ գեներատորին։ Ռադիոհաճախական ալիքների շնորհիվ ուռուցքային օջախի կենտրոնում ստեղծվում է բարձր ջերմություն,  ինչի արդյունքում օջախը ենթարկվում է ոչնչացման (դեստրուկցիայի)։ Մեթոդն օժտված է բարձր արդյունավետությամբ, երբեմն՝ փոխարինում է վիրաբուժական միջամտությանը (ծանր սոմատիկ խնդիրներ ունեցող հիվանդմերի պարագայում, այն դեպքերում, երբ հիվանդը հրաժարվում է վիրահատական միջամտությունից):
Միջամտությունը նվազագույն ինվազիվ է և հիվանդը տրավմայի չի ենթարկվում։

Ցուցումները.

• թոքի առաջնային ոչ մանրբջջային քաղցկեղ
• թոքում մետաստատիկ ախտահարում՝  կոլոռեկտալ քաղցկեղ, նեյրոէնդոկրին կարցինոմա, կրծքագեղձի քաղցկեղ,  մելանոմա և այլն։

 

Ամոքիչ (պալիատիվ) բուժում
Թոքի քաղցկեղի ամոքիչ բուժում իրականացվում է այն դեպքում, երբ հակաուռուցքային բուժման հնարավորությունները սահմանափակ են կամ սպառվել են։  Այսպիսի բուժումն ուղված է կյանքի որակի բարելավմանը (ախտանիշների դրսևորման նվազեցում) և անբուժելի հիվանդների կյանքի տևողության երկարացում։ 

Ամոքիչ բուժումն իր մեջ ներառում է.

• ցավազրկում
• թթվածնաթերապիա
• ախտանշային բուժում  
• հոգեբանական օգնություն
• արյան փոխներարկում
• սակավարյունության դեմ պայքար
• դետոքսիկացիա
• ամոքիչ ճառագայթային բուժում
• ամոքիչ վիրաբուժական միջամտություններ (տրախեոստոմիա, գաստրոստոմիա, էնտէրոստոմիա, նեֆրոստոմիա և այլն)։

Թոքի քաղցկեղի պարագայում ամոքիչ օգնությունն իրականացվում է հևոցի, հազի, արյունախխման, ցավերի դեմ պայքարի նպատակով։ Կատարվում է ուռուցքային պրոցեսին գումարված թոքաբորբի բուժում։
Ամոքչ բուժումը հիմնականում ընտրվում և իրականացվում է անհատապես և կախված է հիվանդի վիճակից։

 

Կանխատեսում

Թոքի քաղցկեղը չբուժելու դեպքում հիվանդների 87% մահանում է  ախտորոշվելուց հետո 2 տարվա ընթացքում։
Վիրահատական բուժման դեպքում կարելի է հասնել 5 տարվա ապրելիության հիվանդների 30%-ի պարագայում։ Վաղ հայտնաբերված քաղցկեղը մեծացնում է ուռուցքից առողջացման հնարավորությունները. T1N0M0 փուլում 5 տարվա ապրեիլությունը հասնում է 80%-ի։ Վիրաբուժական,   ճառագայթային և դեղորայքային համալիր բուժման  պարագայում հնարավոր է դառնում 5 տարվա ապրելիությունը բարձրացնել ևս 40%-ով։ Մետաստազների առկայությունը զգալիորեն վատթարացնում է կանխատեսումը։