Լյարդի քաղցկեղ

Քաղցկեղի շատ տարատեսակներ մետաստազավորվում են լյարդում և հազվադեպ՝ լյարդն է հանդիսանում ուռուցքի սկզբնաղբյուր։

Տղամարդկանց պարագայում լյարդի քաղցկեղը 2 անգամ ավելի հաճախ է հանդիպում, քան կանանց պարագայում, ինչը բացատրվում է ալկոհոլի օգտագործման տարբերությունով։

Լյարդի առաջնային ուռուցքներից ամենահաճախ հանդիպողը լյարդաբջջային քաղցկեղն է (Hepatocelular carcinoma - HCC):

Հազվադեպ  է հանդիպում լեղատար ուղիներից առաջացող ուռուցքը՝ լեղուղիների քաղցկեղը, որն անվանվում է խոլանգիոկարցինոմա։ Այս երկու ուռուցքներն ունեն մեկ ընդհանրություն, այն է՝ երկուսն էլ առաջանում են լյարդում որպես լյարդի ցիռոզի կամ լեղուղիների քրոնիկ հիվանդությունների հետևանք։
 

Հեպատոցելյուլյար (լյարդաբջջային) քաղցկեղ

Լյարդաբջջային քաղցկեղը ԼԲՔ (HCC) լյարդի առաջնային չարորակ նորագոյացություններից ամենատարածվածն է։ Այն զարգանում է հեպատոցիտների չարորակ տրանսֆորմացիայի հետևանքով։ Յուրաքանչյուր տարի աշխարհում ախտորոշվում է ԼԲՔ-ի 600,000 նոր դեպք։
 

Պատճառագիտություն

Լյարդաբջջային քաղցկեղի հիմնական պատճառներն են վիրուսային հեպատիտ B և C -ն (ԼԲՔ-ի բոլոր պատճառների 86%), կանոնավոր հեպատոկանցերոգեն սննդի օգտագործումը (օրինակ՝ աֆլատոքսիններ, որոնք հաճախ հանդիպում են փչացած պիստակում (арахис):

Քիչ տարածված պատճառներից է հեմոքրոմատոզը, շիստոսոմոզը և լյարդի մակաբույծներով պայմանավորված այլ հիվանդությունները, ինչպես նաև կանցերոգեն նյութերի ազդեցությունը՝ պոլիքլորդիֆենիլ, քլոր պարունակող պեստիցիդ, քլորացվաց ածխաջրեր, ինտրոզամին։

Հեմոքրոմատոզը երկաթի նյութափոխանակության խանգարումն է, որի հետևանքով երկաթի ավելցուկը կուտակվում է լյարդում, ենթաստամոքսային գեղձում և այլ օրգաններում։ Այս հիվանդությունը չբուժելու պարագայում լյարդի առաջնային քաղցկեղի առաջացման վտանգը բարձրանում է մոտ 200 անգամ։ Եթե խնդիրը վերացվի նախքան լյարդի ցիռոզի զարգացումը ՝ քաղցկեղ չի առաջանա։

Աֆրիկայում և Ասիական երկրներում վիրուսային հեպատիտ B և C-ն բավականին տարածված են և որպես դրա հետևանք առաջացող լյարդի ցիռոզը և լյարդի քաղցկեղը այդ բնակչությունում շատ տարածված են։

Ֆինլյանդիայում և արևմտյան մի շարք երկրներում լյարդի ցիռոզի ամենատարածված պատճանռը ալկոհոլի չարաշահումն է ։ Արևմտյան երկրներում հարաճուն վտանգի գործոն է հանդիսանում հավելյալ քաշը, որը հանգեցնում է լյարդում ճարպի կուտակման (ստեատոհեպատիտ) և նյութափոխանակության խանգարումների, որոնք մեծացնում են քաղցկեղի առաջացմնա վտանգը։  
 

Դասակարգումը

Դասակարգումը ըստ փուլերի հիմնված է TNM դասակարգման վրա, ունի խիստ կարևոր նշանակություն բուժման տակտիկան ընտրելու և հիվանդության ընթացքը կանխատեսելու հարցում։ Բուժման տակտիկայի հարցում կարևոր դեր ունի նաև լյարդի ցիռոզի աստիճանը, որը դասակարգվում է ըստ Child-Pugh սանդղակի։

T-առաջնային ուռուցք, N- մետաստազներ ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներում, M- հեռակա մետաստազներ։
• I փուլ – T1N0M0
• II փուլ – T2N0M0
• IIIA փուլ – T3N0M0
• IIIB փուլ – T1N1M0,T2N1M0, T3N1M0
• IVA փուլ – T4 N (ցանկացած) M0
• IVB փուլ – T(ցանկացած) N(ցանկացած) M1
 

Կլինիկական պատկերը

Լյարդաբջջային քաղցկեղն առաջանում է մեկ կամ մի քանի ուռուցքային հանգույցների տեսքով։ Ունի տեղային ներաճող ընթացք, հաճախ ներաճում է ստոծանի։ Հիվանդությունը արտահայտվում է աջ ենթակողային շրջանում բութ ցավերով, ինչպես նաև ընդհանուր թուլությունով և տենդով, որին հետագայում կարող է գումարվել դեղնուկը:

Մեծ մասամբ լյարդի առաջնային քաղցկեղն ընթանում է ասիմպտոմ, ինչի պատճառով ճշգրիտ ախտորոշումը ուշանում է։ Հաճախ հիվանդության նախանշանները ի հայտ են գալիս այն ժամանակ, երբ ուռուցքային պրոցեսը տարածվել է լյարդից դուրս կամ մետաստազավորել է այլ օրգաններ։
Հիվանդությունը զարգանում է արագ և հայտնաբերվում է արդեն բարձիթողի վիճակում։ Լյարդի մեծացումը ախտորոշվում է 88% դեպքերում, քաշի կորուստ՝ 85%, որովայնում ցավոտ ուռուցային հանգույց՝ 50%, լյարդային անբավարարություն՝ 60%: 10-15% դեպքերում առաջանում է ներորովայնային արյունահոսություն։

Առաջնային քաղցկեղի ախտանիշներն ընդհանուր են, կարող են կապված լինել տարբեր տեսակի անհարմարության զգացողության հետ։

Հոգնածությունը, որովայնի վերին հատվածներում ծանրության զգացումը, ախորժակի կորուստը կարող են մատնանշել չարորակ նորագոյացության առկայությունը։

Լյարդաբջջային քաղցկեղը մետաստազավորվում է թոքեր 45% դեպքերում, ոսկրեր, մակերիկամ և այլն։ Հիվանդությունը կարող է ուղեկցվել էնդոկրին խանգարումներով։

Ախտորոշումը

ԼԲՔ (HCC)-ի կասկածի դեպքում կատարվում են լաբորատոր քննություններ։ Կատարվում է արյան քնություն՝ լյարդի օնկոմարկերի ԱՖՊ (AFP) ալֆա-ֆետոպրոտեինի որոշման համար։ ԱՖՊ-ն լյարդաբջջային քաղցկեղով հիվանդներրի 80%-ի պարագայում գերազանցում է նորմայի ցուցանիշները։ Եթե այն գերազանցում է 15 նգ/մլ, ավելի մանրակրկիտ հետազոտությունների կարիք է առաջանում.

• լյարդի ՈՒՁՀ
• միջմաշկային ասեղային բիոպսիա, որին հետևում է հյուսվածաբանական հետազոտությունը 
• համակարգչային շերտագրում
• մագնիսառեզոնանսային շերտագրում
• պոզիտրոն էմիսիոն տոմոգրաֆիա PET CT

Այն հիվանդները, որոնք ներառված են ԼԲՔ-ի առաջացման վտանգի խմբում, սկրինինգ հետազոտության անհրաժեշտություն ունեն։ Վտանգի գործոններն են վիրուսային հեպատիտ B և C, տարբեր պատճառագիտության լյարդի ցիռոզները։ Վտանգի խմբում ներառված հիվանդներին անհրաժեշտ է ալֆա-ֆետոպրոտեինի (ԱՖՊ) որոշում և լյարդի ՈւՁՀ ՝6-12 ամիսը մեկ։

Կատարվում է նաև արյան բիոքիմիական քննություն՝ լյարդի ֆունկցիոնալ վիճակը պարզելու համար։ Լյարդի ֆունկցիայի խանգարումը հաճախ կապված է այն հիվանդության հետ, որը նախորդում է հեպատոցելյուլյար քաղցկեղին։

ՈւՁՀ-ի դերը ՀՑՔ-ի ախտորոշման մեջ

ՈւՁՀ-ն համարվում է ստույգ և ոչ թանկարժեք հետազոտոuթյան մեթոդ, որը թույլ է տալիս հայտանբերել ՀՑՔ հանգույցները։ ՈւՁՀ թույլ է տալիս գնահատել լյարդի հյուսվածքի փոփոխության աստիճանը։

ՀՇ-ի դերը ՀՑՔ-ի ախտորոշման մեջ

ՀՇ-ի օգնությամբ ստացվում են պատկերներ,ինչը զգալի հեշտացնում է ախտորոշման խնդիրը։ ՀՑՔ-ի պարագայում պարտադիր պահանջվում է ն/ե կոնտրաստավորմամբ ՀՇ: Ըստ միջազգային հեղինակավոր ուղեցույցների՝ մեծ մասամբ ՀՇ միջոցով հնարավոր է հստակ ախտորոշել ՀՑՔ-ն, և հյուսվածքաբանական ախտորոշման՝ ասեղային բիոպսիայի կարիքի չի առաջանում։ ՀՇ-ն թույլ է տալիս պարզել հարակից հյուսվածքներ, արյունատար անոթներ հիվանդության տարածվածության աստիճանը, ինչպես նաև ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցների և հեռակա օրգանների մետաստազավորման առկայությունը։

Բիոպսիայի դերը ՀՑՔ-ի ախտորոշման մեջ  
Պունկցիոն ախտորոշիչ հետազոտության ժամանակ ուռուցքային հյուսվածքից վերցվում է նմուշ (բիոպտատ)։ Այս միջամտությամբ հնարավոր է որոշել ուռուցքային բջիջների առկայությունը հայտնաբերված օջախում։ Բիոպսիան գրեթե միշտ կատարվում է ամբուլատոր կարգով, տեղային անզգայացման պայմաններում։ Բիոպսիայի ընթացքի հսկողության նպատակով կիրառվում է ՈւՁՀ։ Ստացված հյուսվածքը պաթոհյուսվածաբանական լաբորատորիայում ենթարկվում է մանրակրկիտ հյուսվածաբանական և իմունահիստաքիմիական հետազոտության, որի արդյունքում պարզվում է ուռուցքային պրոցեսի տեսակը և ագրեսիվության աստիճանը։

ՀՑՔ-ի կասկածի պարագայում բիոպսիայի կարիք առաջանում է ԱՖՊ-ի նորմալ ցուցանիշների և ոչ տիպիկ ԿՏ պատկերների դեպքում։

Պոզիտրոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան PET CT հնարավորություն է ստեղծում պարզելու թաքնված ուռուցքային օջախների առկայությունը կամ առկա օջախային ախտահարումների ուռուցքային ակտիվությունը։

Բուժումը

Բուժման տակտիկայի ընտրությունը խստապես կախված է հիվանդության փուլից, ինչով էլ պայմանավորված է բուժման մոտեցումների խիստ տարբերությունը։ Ընդհանուր առմամբ բուժման մեթոդները հետևյալն են.

Բուժման տակտիկայի ընտությունը կախված է քացկեղի տարատեսակից և փուլից։
Լյարդաբջջային քաղցկեղի (ԼԲՔ) դեպքում բուժման տարբերակներն են՝

• Լյարդի փոխպատվաստում ՝ բավականին էֆեկտիվ բուժական մեթոդ է։ Հնարավոր է իրականացնել ԼԲՔ-ի I կամ II փուլերում։
• Վիրաբուժական մասնահատում (հեռացում) – կիրառելի է վաղ փուլերում, առաջնային ուռուցքի 5 սմ -ից փոքր չափերի պարագայում։
• Միջզարկերակային քիմիաէմբոլիզացիա – վիրահատության ոչ ենթակա հիվանդների դեպքում ստանդարտ կիրառվող բուժման մեթոդ է։ Կիրառելի է եթե չկա դեկոմպենսացված լյարդային անբավարարություն և էքստրալյարդային մետաստատիկ ախտահարում։
• Ռադիոհաճախական աբլացիա  – Ամենաէֆեկտիվ ռադիկալ բուժման մեթոդներից է, հաճախ կարող է փոխարինել վիրահատությանը 3 սմ և փոքր ուռուցքային օջախների դեպքում։
• Ռադիոէմբոլիզացիա  – կիրառվում է և ԼԲՔ-ի և խոլանգիոցելյուլյար քաղցկեղի դեպքում, հիմնականում՝ տարածուն պրոցեսների ժամանակ։
• Կրիոդեստրուկցիա
• Էթանոլի միջմակային ներարկում  
• Քացախաթթվի պերկուտան ներարկում  
• Թարգետ թերապիա նեքսովար կամ սորաֆենիբ դեղամիջոցով

Արբեմն իրականացվում են համակարգային քիմիաթերապիա և ճառագայթային թերապիա, որոնք, սակայն, անարդյունավետ են բուժման հարցում։

Հեպատոցելյուլյար քաղցկեղի բուժման ամենատարածված սխեման մշակվել է լյարդի քաղցկեղի հետազոտություններով զբաղվող բարսելոնյան կլինիկայի կողմից BCLC:

Բուժման մեթոդի ընտրությունը կազմված է մի քանի բաղադրիչներից.
• լյարդի ֆունկցիայի խանգարման աստիճաը ըստ Child Pugh- CP սանդղակի
• հիվանդի ընդհանուր վիճակ ըստ ECOG Patient status -PS սանդղակի
• ուռուցքային օջախի չափեր, ուռուցքային պրոցեսի տարածվածության աստիճան 
• ԼԲՔ-ի դեպքում լյարդի փոխպատվաստումը ըստ Միլանյան կրիտերիաների ցուցված է, երբ ուռուցքային օջախները 3 սմ -ը չեն գերազանցում և օջախների քանակը չի անցնում 3-ից։ Սան Ֆրանցիսկոյի կրիտերիաների համաձայն լյարդի փոխպատվաստում ցուցված է նաև 5 սմ չգերազանցող 1 եզակի օջախի դեպքում, երբ դռներակի մեջ ներաճ չկա։
• Լյարդի մասնահատումը ՀՑՔ-ի ժամանակ հանդիսանում է բուժման արդյունավետ մեթոդ, բայց դրա կիրառումը խիստ սահմանափակ է լյարդի ֆունկցիայի խանգարումների պատճառով, ինչն առկա է լինում  հիվանդների մեծ մասի պարագայում։
• Լյարդի փոքր գոյացությունների դեպքում՝ 3սմ<, ռադիոհաճախական աբլացիան (ՌՀԱ) ցւցաբերում է բարձր բուժական արդյունք, որը համադրելի է վիրաբուժական մասնահատման արդյունքների հետ։ Ի տարբերություն վիրաբուժական մասնահատման՝ ՌՀԱ-ն կիրառելի է նաև լյարդի ֆունկցիայի խիստ սուբկոմպենսացված խանգարումների դեքում։ ՌՀԱ-ն մինիմալ ինվազիվ միջամտական մեթոդ է, և որոշ դեպքերում այն կատարվում է նաև ամբուլատոր կարգով։  
• Միջզարկերակային քիմիաէմբոլիզացիան (TACE) ԼԲՔ-ի ներանոթային բուժական միջամտություն է։ Մեթոդն էֆեկտիվ է և կիրառվում է լյարդում բազմաքանակ կամ մեծ ուռուցքային օջախների առկայության պարագայում։ Կատարվում է այն հիվանդների դեպքում, որոնք ենթակա չեն լյարդի փոխպատվաստման կամ մասնահատման, ռադիոհաճախական աբլացիայի։  

Երբեմն բուժման արդյունավետությունը մեծացնելու նպատակով կատարվում է համակցված թերապիա ՝ ՌՀԱ + TACE:

Պրոֆիլակտիկա

Հեպատիտ C-ի ճիշտ ժամանակին սկսած բուժումը նվազեցնում է լյարդաբջջային քաղցկեղի զարգացման վտանգը։